社会医療法人 ペガサス 馬場記念病院

ご利用案内

保険外負担について

保険外負担・特定療養費

当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。入院における個室等の部屋には差額室料を徴収させていただいています。
詳しくは医事課におたずねください。

各種文書
給付金請求書(市町村職員) ¥0
年金通知様式第4号 ¥0
地公災診断報告書 ¥0
特定疾患受給者証交付申請書 ¥0
傷病手当
※社会保険(本人)3割負担。
¥300
傷病手当(自費) ¥1,000(税込)
診療証明書 ¥2,160(税込)
発病及び初診に関する証明書 ¥2,160(税込)
傷病証明書 ¥2,160(税込)
通院証明書 ¥2,160(税込)
治療証明書 ¥2,160(税込)
見舞金証明書 ¥2,160(税込)
おむつ使用証明書 ¥1,080(税込)
就労不能証明書 ¥2,160(税込)
診断書(病院用紙、保険会社) ¥3,240(税込)
入院証明 ¥3,240(税込)
臨床調査個人票 ¥3,240(税込)
入院通院外泊投薬日数証明書 ¥3,240(税込)
傷病の状態に関する診断書(労10号自費分) ¥4,000(税込)
特別障害認定診断書 ¥4,320(税込)
障害診断書 ¥6,480(税込)
身体障害者診断書 ¥7,560(税込)
老人デイサービス入所診断書(健康診断書) ¥5,400(税込)
死亡に関する証明書 ¥5,400(税込)
死亡診断書 ¥5,400(税込)
厚生年金国民年金診断書 ¥5,400(税込)
後遺症診断書 ¥6,480(税込)

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